Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy - Wzór wniosku

Na podstawie rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 20 lutego 2024 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy, zamieszczamy w interaktywnym formacie PDF, formularz Wniosku o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy, obowiązujący od dnia 28 marca 2024 r.

Uchylony akt prawny: Dz.U. 2021, poz. 2462
Uchylający akt prawny: Dz.U. 2024, poz. 351

Dz.U. 2024, poz. 351

Załącznik
Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy zawiera następujące części:

Dane identyfikacyjne

• Nazwa organu do którego kierujemy wniosek:
• RODZAJ WNIOSKU:
  • ☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
  • ☐ o ustalenie warunków zabudowy

Dane wnioskodawcy

• DANE WNIOSKODAWCY
• DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)
• DANE PEŁNOMOCNIKA (opcjonalnie)

Informacje o terenie

• TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM:
• Ulica
• Nr domu
• Miejscowość
• Kod pocztowy
• Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych

Charakterystyka inwestycji

• CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI:
• 7.1. Nazwa inwestycji
• 7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji:
  • ☐ Teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne.
  • ☐ Teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.
  • 7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych (w przypadku, gdy teren obejmuje część działki)
• 7.3. Informacje o istniejącej zabudowie (w przypadku, gdy dotyczy)
• 7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu
• 7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu
• 7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji

Obsługa komunikacyjna

• OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA:
• 8.1. Dostęp do drogi publicznej:
• ☐ nie dotyczy
• ☐ bezpośredni
• ☐ pośredni (droga wewnętrzna)
• ☐ pośredni (służebność)
• 8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:
• 8.2.1. garaż
• 8.2.2. parking
• 8.2.3. inne

Załączniki

• A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ
• B. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU (w przypadku budowy, odbudowy, rozbudowy, nadbudowy, przebudowy, zmiany sposobu użytkowania)
• C. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANE