Wzory formularzy dotyczące uszczerbku na zdrowiu żołnierzy lub śmierci w związku ze służbą wojskową wskutek wypadku lub choroby

Na podstawie rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 12 lutego 2024 r. w sprawie ustalania stopnia uszczerbku na zdrowiu żołnierza oraz związku jego śmierci ze służbą wojskową wskutek wypadku lub choroby, publikujemy wzory formularzy Skierowania do wojskowej komisji lekarskiej, jak również Orzeczenia w sprawie ustalenia dla celów odszkodowawczych uszczerbku na zdrowiu i Orzeczenia w sprawie ustalenia związku śmierci ze służbą wojskową w interaktywnym formacie PDF. Wzory obowiązują od dnia 17 lutego 2024 r.

Uchylone akty prawne: Dz.U. 2014, poz. 839, Dz.U. 2015, poz. 404
Obowiązujący akt prawny: Dz.U. 2024, poz. 200

Dz.U. 2024, poz. 200

Załącznik 1
Skierowanie do wojskowej komisji lekarskiej

Załącznik 3
Orzeczenie w sprawie ustalenia dla celów odszkodowawczych uszczerbku na zdrowiu

Załącznik 4
Orzeczenie w sprawie ustalenia związku śmierci ze służbą wojskową

Wojskowa komisja lekarska orzeka w składzie trzech lekarzy. Przewodniczącego składu orzekającego wyznacza przewodniczący wojskowej komisji lekarskiej. Wojskowa komisja lekarska wydaje orzeczenie po przeprowadzeniu badania lekarskiego, uwzględniając:

1. odpis przebiegu służby wojskowej z akt personalnych żołnierza;
2. informację o warunkach i przebiegu służby wojskowej dla celów wojskowych komisji lekarskich;
3. całość dokumentacji medycznej, w tym kart informacyjnych z leczenia szpitalnego, historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, zaświadczeń lekarskich, wyników badań obrazowych, specjalistycznych lub laboratoryjnych, dotyczących ustalania uszczerbku na zdrowiu żołnierza oraz związku jego śmierci ze służbą wojskową wskutek wypadku lub choroby, jak również sposób ustalania zwiększenia uszczerbku na zdrowiu;
4. wyniki pomiarów czynników szkodliwych występujących w danym środowisku służby;
5. protokół powypadkowy. Wojskowa komisja lekarska wydaje orzeczenie w terminie 7 dni od daty przedłożenia w jej siedzibie wymaganej dokumentacji, w tym wyników badań i konsultacji.

Orzeczenie o stopniu uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej albo choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej wydaje się po zakończeniu leczenia, jednak nie później niż przy zwolnieniu ze służby wojskowej. Orzeczenie o stopniu uszczerbku na zdrowiu może być wydane również przed zakończeniem leczenia, jeżeli uszczerbek na zdrowiu jest niewątpliwy.

Wojskowa komisja lekarska orzeka o stopniu uszczerbku na zdrowiu z urzędu, jeżeli podczas badania stwierdziła chorobę powstałą w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej.