Wniosek o autoryzację podmiotu wykonującego działalność leczniczą

Wniosek o autoryzację podmiotu wykonującego działalność leczniczą

stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2024 r. w sprawie wzoru wniosku o autoryzację

📝 Formularz dostępny do pobrania w interaktywnym formacie MS Word.

Autoryzację wydaje się na zakresy świadczeń na okres 5 lat. Autoryzację wydaje, odmawia wydania oraz cofa Prezes Funduszu w drodze decyzji administracyjnej. Może uzyskać ją podmiot wykonujący działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, który spełnia następujące warunki:

1. prowadzi wewnętrzny system;
2. realizuje świadczenia opieki zdrowotnej, z zachowaniem warunków ich realizacji dotyczących miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, personelu i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d i art. 31da ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wniosek o autoryzację może złożyć podmiot wnioskujący.

Wniosek o autoryzację zawiera:

1. nazwę podmiotu wnioskującego;
2. Numer Identyfikacji Podatkowej podmiotu wnioskującego;
3. numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą;
4. adres siedziby podmiotu wnioskującego oraz adres do korespondencji;
5. zakres świadczeń;
6. adres i oznaczenie zakładów leczniczych oraz wykaz ich jednostek lub komórek organizacyjnych, których działalność jest związana z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, których ma dotyczyć autoryzacja, jeżeli dotyczy;
7. adres miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;
8. oświadczenie o spełnianiu warunków wydania autoryzacji, o których mowa w art. 7, na dzień składania wniosku;
9. podpis osoby upoważnionej.

Data wejścia w życie: 28 wrzesień 2024 r.
Podstawa prawna: — Dz.U. 2024, poz. 1355