Zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji pozamedycznych związanych z oceną fizycznego rozwoju dzieci i młodzieży pod kątem kariery sportowej, tanecznej lub kariery w innej dziedzinie opartej na sprawności fizycznej

Zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji pozamedycznych związanych z oceną fizycznego rozwoju dzieci i młodzieży pod kątem kariery sportowej, tanecznej lub kariery w innej dziedzinie opartej na sprawności fizycznej

stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Sportu i Turystyki z dnia 30 lipca 2024 r. w sprawie zakresu informacji objętych zleceniem na przeprowadzenie ekspozycji pozamedycznych związanych z oceną fizycznego rozwoju dzieci i młodzieży pod kątem kariery sportowej, tanecznej lub kariery w innej dziedzinie opartej na sprawności fizycznej.

📝 Wzór zlecenia dostępny do pobrania w interaktywnym formacie PDF.

Formularz zlecenia zawiera:

1. dane podmiotu wystawiającego zlecenie: nazwę, adres, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer NIP lub REGON;
2. numer zlecenia;
3. nazwę i adres jednostki ochrony zdrowia;
4. dane osoby objętej zleceniem: imię i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwę oraz serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby, jak również adres zamieszkania lub pobytu oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania;
5. uzasadnienie obrazowania pozamedycznego, obejmujące jego cel, oraz wstępne rozpoznanie ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, umożliwiające weryfikację uzasadnienia zlecenia w zakresie spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe;
6. datę wystawienia zlecenia
7. imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w pkt 5, oraz jej podpis.
   
   

Data wejścia w życie: 10 sierpień 2024 r.
Podstawa prawna: — Dz.U. 2024, poz. 1219