Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom Ukrainy

Wzory Oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom Ukrainy

stanowią załączniki 1 i 2 do obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 kwietnia 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Załącznik 3
OŚWIADCZENIE o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 103, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185 i 547)

Załącznik 4
OŚWIADCZENIE o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (— Dz. U. z 2023 r. poz. 103, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185 i 547) składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego

Oświadczenia wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym, w alfabecie łacińskim.

W związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa, prawo do opieki medycznej udzielanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przysługuje obywatelowi Ukrainy, którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest uznawany za legalny na podstawie art. 2 ust. 1 tej ustawy, co oznacza, że osoba składająca oświadczenie musi spełniać łącznie następujące warunki:

1. posiada obywatelstwo Ukrainy; warunek ten nie jest wymagany w odniesieniu do małżonka obywatela Ukrainy;
2. przybyła legalnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie od dnia 24 lutego 2022 r., z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwa oraz deklaruje zamiar pozostania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
3. nie posiada zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta, długoterminowego Unii Europejskiej, statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt tolerowany i nie złożyła wniosku o ochronę międzynarodową.

W przypadku dziecka urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez matkę, która spełnia powyższe warunki, jego pobyt jest legalny w okresie dotyczącym matki.

Oświadczenie może zostać złożone w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym – w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – pod rygorem obciążenia kosztami udzielonych świadczeń. W przypadku złożenia oświadczenia w terminie późniejszym, jednak nie dłuższym niż 1 rok od dnia upływu wskazanych terminów, świadczeniobiorca może ubiegać się u świadczeniodawcy o zwolnienie z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia albo o zwrot tych kosztów.

W przypadku świadczeniodawcy:
a) nazwa (firma),
b) adres siedziby,
c) numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W przypadku niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej:
a) imię i nazwisko,
b) numer prawa wykonywania zawodu,
c) kod przynależności do danej grupy zawodowej niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, albo osoby przyjmującej oświadczenie w imieniu świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej.

Data wejścia w życie: 6 kwiecień 2022 r.
Podstawa prawna: Dz.U. 2023, poz. 1043