Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast ^wzór

stanowi załącznik nr 4 do Obwieszczenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 lutego 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.

Do wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast załącza się:

1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy wyborców, którzy najpóźniej w dniu głosowania kończą 75 lat);
3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli** (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:

• przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,
• po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.

W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.

Data wejścia w życie: 3 sierpień 2023 r.
Podstawa prawna: Dz.U. 2024, poz. 314