Zlecenie naprawy wyrobu medycznego

Zlecenie naprawy wyrobu medycznego ^wzór

stanowi załącznik nr 2 do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 10 października 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego

 Wzór Zlecenia naprawy wyrobu medycznego dostępny do pobrania w interaktywnym formacie PDF

Data wejścia w życie: od dnia 1 lipiec 2023 r.
Podstawa prawna: Dz.U. 2023, poz. 2334

Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:

1) unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez NFZ w celu identyfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego;

2) szczegółowe dane pacjenta;

3) informację o posiadaniu uprawnień dodatkowych;

4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy;

5) informacje umożliwiające weryfikację zlecenia naprawy wyrobu medycznego;

6) informację mającą na celu poinformowanie pacjenta, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca, wraz ze wskazaniem okresu, o który okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu;

7) datę oraz czytelny podpis pacjenta potwierdzający zapoznanie się z informacją, o której mowa w pkt 6;

8) informację o weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej – podpis, imię (imiona) i nazwisko pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;

9) inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy; 10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;

11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego;

12) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej;

13) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta uprawnień dodatkowych;

14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego;

15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego;

16) informacje dotyczące potwierdzenia odbioru naprawionego wyrobu medycznego