Wniosek Z-15a

Wypełnij ten wniosek, jeżeli jesteś rodzicem i ubiegasz się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad:
-  zdrowym dzieckiem do 8 lat,
-  chorym dzieckiem,
-  dzieckiem niepełnosprawnym do 18 lat.

Wypełnij ten wniosek również, jeżeli jesteś rodzicem lub członkiem rodziny dziecka i ubiegasz się o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad:

- dzieckiem nowo narodzonym w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa w szpitalu/ porzuciła dziecko/ posiada orzeczenie o  niezdolności do samodzielnej egzystencji/ niepełnosprawności w stopniu znacznym.

Wniosek o zasiłek opiekuńczy:

Z-15A - jeśli opiekujesz się chorym dzieckiem, zdrowym dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat, dzieckiem niepełnosprawnym w wieku do ukończenia 18 lat lub dzieckiem nowo narodzonym w okresie pierwszych 8 tygodni po porodzie, albo

Z-158 - jeśli opiekujesz się chorym członkiem rodziny, innym niż dziecko.

Nie musisz składać wniosku o zasiłek, jeśli ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy za kolejny nieprzerwany okres z tytułu opieki nad tym samym dzieckiem lub członkiem rodziny oraz nie zmieniły się okoliczności, które podałeś we wcześniejszym wniosku. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy zaświadczenie lekarskie stwierdzające konieczność sprawowania przez Ciebie opieki nad chorym dzieckiem lub chorym członkiem rodziny, zostało wystawione w formie dokumentu elektronicznego i nie posiadasz wydruku tego zaświadczenia. W takim przypadku - jeśli zasiłek wypłaca ZUS - powinieneś złożyć wniosek. Wypełnij go tylko w części, która dotyczy:

- okresu, za który ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy,
- danych zwolnienia lekarskiego,
- Twoich danych, jako wnioskodawcy.