
Wniosek w sprawie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich
Formularz obowiązujący od dnia 2 stycznia 2025 r.
Wniosek w sprawie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich
Wypełnij wniosek OL-FZLA, jeżeli chcesz, abyśmy upoważnili Cię do wystawiania zaświadczeń lekarskich lub skorygowali/zmienili Twoje dane.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. W części wniosku „Dane do kontaktu w sprawie upoważnienia” podaj Twój adres do korespondencji w sprawie związanej z upoważnieniem
4. Do wniosku o udzielenie upoważnienia dołącz kopię uchwały okręgowej rady lekarskiej w sprawie przyznania prawa wykonywania zawodu (nie rób tego, jeśli zgłaszasz zmianę/ korektę danych)
5. Nazwę specjalizacji podaj zgodnie z zapisem na dyplomie specjalizacji
6. Stopień specjalizacji wpisz słownie („PIERWSZY”, „DRUGI”, „SPECJALISTA”)
7. Wniosek należy uzupełnić wszystkimi aktualnymi danymi
Wzór OL-FZLA dostępny do pobrania w aktywnym formacie PDF
Formularz obowiązujący od dnia 2 styczeń 2025 r.
check_circle
check_circle