ZUS Z-12

ZUS Z-12 Wniosek o zasiłek pogrzebowy

Formularz obowiązuje od dnia 19 stycznia 2023 r.

Wzór dostępny do pobrania w aktywnym formacie PDF

Wypełnij ten wniosek, jeśli ubiegasz się o zasiłek pogrzebowy.

1. Zasiłek pogrzebowy przysługuje, jeśli pokryłeś koszty pogrzebu:

• osoby, która miała prawo do emerytury lub renty, w tym członka rodziny takiej osoby,
• osoby ubezpieczonej, w tym ubezpieczonej z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego albo zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, w tym członka rodziny takiej osoby,
• osoby, która zmarła w okresie pobierania zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego, przysługujących za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub ubezpieczenia wypadkowego,
• osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty, ale spełniała warunki do jej uzyskania i pobierania,
• cywilnej niewidomej ofiary działań wojennych pobierającej świadczenia pieniężne,
• osoby, która pobierała świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny, w tym członka rodziny takiej osoby - jeśli członek rodziny spełnia warunki do uzyskania renty rodzinnej,
• osoby, która pobierała rentę socjalną,
• osoby, która zmarła wskutek wypadku lub choroby zawodowej, powstałych w szczególnych okolicznościach,
• osoby, którapobierałarentęztytułuwypadkulubchorobyzawodowej, powstałych w szczególnych okolicznościach, w tym członka rodziny takiej osoby,
• osoby, która miała ustalone prawo do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, w tym członka rodziny takiej osoby,
• osoby, która miała ustalone prawo do emerytury pomostowej, w tym członka rodziny takiej osoby.
  
  

2. Zasiłek pogrzebowy przysługuje, również, jeśli pokryłeś koszty pogrzebu jako:

• pracodawca,
• dom pomocy społecznej,
• gmina,
• powiat,
• osoba prawna kościoła lub związku wyznaniowego.

Kogo uznajemy zaczłonka rodziny

• małżonka,
• rodziców, ojczyma, macochę oraz rodziców adopcyjnych,
• dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci adoptowane i dzieci umieszczone w rodzinie zastępczej,
• przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności inne dzieci niż wymienione powyżej,
• rodzeństwo,
• dziadków,
• wnuków,
• osoby, nad którymi sąd ustanowił opiekę prawną.

Wysokość zasiłku pogrzebowego

Jeśli poniosłeś koszty pogrzebu jako członek rodziny, zasiłek pogrzebowy przysługuje Ci w wysokości 4000 zł.